事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A449A21893BEA232F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術部で使用している内視鏡洗浄装置(OER-3)の洗浄回数のカウントが0のままになっていると麻酔科Drより連絡...
事例区分:事故
事例ID:A494946AF309660B4
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室が人員不足で迅速に手術できない状況であった。また、他院への転院も不可能であった。結果的には、家族が手術を...
事例区分:事故
事例ID:A6A8639199BFD9ECF
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中・術後の疼痛管理のために挿入した硬膜外カテーテルの影響により、左足先に電撃痛が生じて手術が中止となった事例...
事例区分:事故
事例ID:A99851DB878FA26E1
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮静薬の投与後に5.5mm挿管チューブの挿入を試みたが、挿入できなかった。 鎮静薬および筋弛緩剤の追加投与、4...
事例区分:事故
事例ID:AA3D8BC3780BDA313
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭摘出術の際に挿入されたニューエンテラルチューブ(以下、胃管と記す)が、咽頭部でとぐろを巻いていたことから、...
事例区分:事故
事例ID:AA5E12845B3A2703D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔器(Aisys)の回路へのセボフルラン(麻酔薬)供給が停止したことから、全身麻酔で腰椎椎間板ヘルニア切除術...
事例区分:事故
事例ID:AE746813C65CFA598
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:18胸部硬膜外麻酔開始。患者の体動が激しく、体位保持に難渋した。6cm挿入した硬膜外針やカテーテルより血液...