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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A39B72B838F32550A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液中にCVポートが閉塞したことから、CVポートの抜去・再挿入を行った事例。 患者は欠食中であり、経腸栄養実施...
事例区分:事故
事例ID:A57C0453B0DD1C65A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎にて絶食中であった。高カロリー輸液施行のためCV留置し、翌日から高カロリー輸液開始となる。挿入から5...
事例区分:事故
事例ID:A670EE16341350F8E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院5日目にCVカテーテルが挿入された。初めに右内頸から試みたがうまく行かず、右鎖骨下穿刺に変更した。その際、...
事例区分:事故
事例ID:A6B321952B4DF1CDF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
帰室後グリセレブが投与されるがICP=27〜30と上昇あり、グリセレブの投与速度全開となったが著明な低下なく経...
事例区分:事故
事例ID:AA35B47B34638605A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
転院先の医療連携室より、膀胱内に膀胱留置カテーテルの先端が残遺していた旨を、電話連絡を受け発覚した。 患者は前...
事例区分:事故
事例ID:AA679771F450DE6FB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イノバン注0.3%シリンジ(以下、イノバン注)接続後の輸液ルートの確認が行われなかったため、輸液ラインからの薬...
事例区分:事故
事例ID:AF5C15A704F37CECF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換後に脳室ドレーンが抜去され、再留置された事例。 患者は、右椎骨動脈の解離性動脈瘤破裂によるくも膜下出血...
事例区分:事故
事例ID:AFCF42A2EC67F5766
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両側気胸に対して左右胸腔ドレナージを施行後、フェンタニル0.1mg iv ディプリパン3mg iv エスラック...