事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A008E6FD61195A865
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設+噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ(16Frガストロストミーチューブ)が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:事故
事例ID:A079C8AC72E1BF5B5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ(テガダーム)を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A0D9EE042497A25FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:事故
事例ID:A4F93BCB53A6E44EB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症妊娠高血圧腎症のため、妊娠31週で準緊急帝王切開術を施行した。ハイリスク手術だったため、腹腔内(ダクラス窩...
事例区分:事故
事例ID:A5A9FB91874948DF4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中に挿入された動脈圧ライン(インサイト22G)を術後3日目に抜去した。圧迫しても止血できないため確認したと...
事例区分:事故
事例ID:A65F4A99FC83C703E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
分時換気量の低下のため確認するとチューブ損傷があった(カフ)。
事例区分:事故
事例ID:AEE84847BCA73DAD0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腰部椎体間固定術を行い、硬膜外ドレーンを留置した。 2.術後4日目に排液量が26mLとドレーン抜去の目安と...
事例区分:事故
事例ID:AFED5730C25EA8896
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時30分家族よりナースコールあり看護師が訪室するとベッド脇にずり落ちた状態で発見される。看護師を集めベッド...