事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A078300C2EAF50A53
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はRR20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:事故
事例ID:A16E8D70F1779BE99
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して9日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
事例区分:事故
事例ID:A1AEB61662101C474
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
RASS:-1〜0身体抑制は行わず経口挿管中。呼吸器離脱に向け呼吸器設定変更段階にあった。肺うっ血による呼吸状...
事例区分:事故
事例ID:A1E4382FFF23D4D39
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:事故
事例ID:A2A315C819C076293
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
精神発達遅延がある患者。左耳下腺腫瘍摘出術後ドレーン刺入部はテープ固定を実施管理していた。ドレーンは目に触れな...
事例区分:事故
事例ID:A44F7A03928411DEE
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
家族付添い中の患者がスピーチカニューレを自己抜去した。
事例区分:事故
事例ID:A5F653A9B786505A7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵癌に対し膵体部部切除を施行。膵断端にドレーンを留置していた。その他、ウィンスロー孔、左横隔膜下にドレーンを留...
事例区分:事故
事例ID:A83F22AFEE2403EEC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病棟で転棟2日目より、日中はトラキオマスク使用し、夜間のみ人工呼吸器装着。前日より夜間も人工呼吸器中止して...
事例区分:事故
事例ID:A89268F2B86792DB2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:12 日勤看護師A・夜勤看護師Bは患者のバイタルサイン・全身状態・酸素流量・気管チューブの固定、持続吸引...
事例区分:事故
事例ID:A93E3C6046C662C75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右肺癌手術1日目の患者。認知症の診断はないが、入院時より短期記憶障害や自室が分からないなどの行動を認めており手...