事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A038D823C48FFF4D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、症候性てんかんがあり、側彎症術後で経口摂取が困難となり胃瘻増設していた。朝の内服指示にフェノバールエリ...
事例区分:事故
事例ID:A17D1700FC87D5FFC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の造影CTでの評価必要のため造影剤を使用した。何度も造影検査は実施されていた患者であった。造影剤投与後呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A4B304DDC0A67A8CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で入院となった患者。主治医より、検査前にゾシン点滴開始とボルタレン坐薬挿肛の指示があった。患者は...
事例区分:事故
事例ID:A51060FAEFAB81A99
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヨード造影剤アレルギー既往のある患者に対し、血管造影検査(副腎静脈採血)を施行予定であった。血管造影時にはヨー...
事例区分:事故
事例ID:A66D4BFE9F9F537A1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時に患者本人より包ごと薬をひとつ飲んでしまい、つかえ感があると訴えがあった。ごみ箱から夕食後の内服シートを...
事例区分:事故
事例ID:A6813356291D8C948
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリン原液をシリンジポンプを用いて0.4mL/hで投与する指示を入力し看護師にも声をかけた。その後治療...
事例区分:事故
事例ID:A9F9795AEE427F0BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯から胸の絞扼感とめまいがあり、2回転倒し救急車を要請する。 6:55 病院へ到着 検査の結果、緊急心臓カ...
事例区分:事故
事例ID:AAA3C23DDA4414C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院では薬剤管理方法を4つに区分して管理している。「薬剤管理区分1」はPTPシートの薬剤を自分で管理、「薬剤管...
事例区分:事故
事例ID:AB0870C8D562CE9AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時定時の血糖測定を実施し血糖169mg/dLで定時のインスリンを実施する。14時に本人より手が震えると訴え...
事例区分:事故
事例ID:AD39970DDE9BEF56B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は、化学療法を実施しており、糖尿病の既往あるため内服薬とインスリンの注射を自己管理していた。指示は「ノ...