事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C875C023A7C654B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:事故
事例ID:A4A313D92286A2F33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.27週と2日の早産・超低出生体重児・双子の男児、第2子。肺が未熟なため出生後より呼吸状態が安定せず。気管内...
事例区分:事故
事例ID:A4BA3BDC741D04125
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌術後の患者、統合失調症に対してサイレース2mg、ドグマチール30mg、メイラックス0.4mg、セロクエル2...
事例区分:事故
事例ID:A5A38434AE5585C71
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事務・薬剤部より麻酔記録上、使用した薬剤と残薬が合わないとの連絡があり、確認したところ、ミルリノンを使用すべき...
事例区分:事故
事例ID:A7D38F1A8639074AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師がヘパリン加生食と取り違え、カルチコール原液が充填されたシリンジを医師に渡した。 医師は渡されたシリンジ...
事例区分:事故
事例ID:AA3F5D8F577E87364
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後12日目の患者が疼痛を訴えたため、カルテに記載されている「ジクロフェナク50ミリグラム 1個」投与の準備を...
事例区分:事故
事例ID:ACAD9A512431CA4B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:20頃 人工心肺装置の操作中において、臨床工学技士がヘパリンを投与しようとしたところ誤って2%キシロカイ...
事例区分:事故
事例ID:ACDF9CB987A499B7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術をルンバールにて施行(麻酔:マーカイン2.4mL使用)術中血圧の低下あり(70〜90/台)エフェドリ...
事例区分:事故
事例ID:AEDBC07011BAF9C38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
間違った処方(プリンク10μg0.6A+KN1号200mL)を受けた看護師は初めて使用する薬剤で疑問を持ちなが...
事例区分:事故
事例ID:AFB54C2D3F856631F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
器械出し看護師は、手洗い前に外回り看護師と0.05%ヘキザック水Rをダブルチェックし100mL容量の容器へ入れ...