事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A271FF6AC48189CEF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AA9304EC57DCF88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ＡＬＳのため、在宅よりＮＰＰＶにて呼吸管理中の患者。午前０時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AFC926806175E94
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A84D559CA898A8156
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートの造設4日後、右側胸部の皮下腫脹を認めた。そのため、Ｘ線及びＣＴ検査をしたところ、ＣＶポートからカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A966E2F2BE1CE03DE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向けて、デモ機と模擬腕使用によるインスリン注射トレーニングを１日１回実施中であった（デモ機はベッドサイド...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE632A9DE20426B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEによる外来チェックにてERI表示を確認した。メーカーの作動保証を踏まえ、EOLということを念頭に置き、1ヶ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC03F6E9A6B75F202
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア手術後陰嚢穿刺して水腫内容を抜く際に陰嚢内の血管の走行を確認する為，腹腔鏡で使用する光源コードのみ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2850A6DF59978EF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊柱変性後弯症に対して脊椎前方後方矯正固定術を腰椎から骨盤まで行った。その際に後方からスクリュー、ロッドでの締...
事例区分:
事故
事例ID:
AE597FD9DD1E898F7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡のマウスピースの破片が口腔内に残存していた。
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