事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E1F2973650DCAA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:事故
事例ID:A33E5A974599DA40E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より「プレセデックス1V+Ns48mL 初めの10分間のみ90mL/h」の指示あり。初めて使用する薬剤であ...
事例区分:事故
事例ID:A5A7DBF7941E945A7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
特発性正常圧水頭症に対するLPシャント術後の患者で、心房細動に対し抗凝固療法中だった。腹壁内出血が生じたため、...
事例区分:事故
事例ID:A64DF2CEA57433B5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃瘻造設目的に内視鏡室を入室した。検査前に看護師Aは心疾患、不整脈、緑内障、前立腺肥大の既往歴を確認した...
事例区分:事故
事例ID:A6813356291D8C948
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリン原液をシリンジポンプを用いて0.4mL/hで投与する指示を入力し看護師にも声をかけた。その後治療...
事例区分:事故
事例ID:A6E751BD90E0F2D6E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名でミキシング実施 看護師Aはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックしていた看護師Bに「(インスリン...
事例区分:事故
事例ID:A73D81DE22E0D5686
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
Fallot四徴症術後 心内膜炎の患児。医師は、バンコマイシンを本来10mg/kg処方すべきであったが、100...
事例区分:事故
事例ID:A7D38F1A8639074AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師がヘパリン加生食と取り違え、カルチコール原液が充填されたシリンジを医師に渡した。 医師は渡されたシリンジ...
事例区分:事故
事例ID:AB92B3F485776D7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺肥大症に手術のため脊椎くも膜下麻酔および硬膜外麻酔が実施された。麻酔科医は、研修医に抗生剤および鎮静薬の...
事例区分:事故
事例ID:ACDF9CB987A499B7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術をルンバールにて施行(麻酔:マーカイン2.4mL使用)術中血圧の低下あり(70〜90/台)エフェドリ...