事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A157D8A99F142C9FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:事故
事例ID:A24C9145DA8D20C41
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を0.2mL/hのところを2mL/hで誤入力した。看護師が気付かず10時頃実施した。15時にAPT...
事例区分:事故
事例ID:A4B2C3E0B9253AEBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬ブロプレス2mg1錠を、退院処方の際誤ってブロプレス4mg1錠を処方した。患者は自宅で4mgを内服後、低...
事例区分:事故
事例ID:A5FD27102DA65416E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性鼻炎があり、他院からアレロック5が処方され内服をしていた。入院中にアレロックを飲み切ってしまったた...
事例区分:事故
事例ID:A679024FB44BF4BCF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IVPCAポンプを使用しており「フェンタニル20mL+ドロレプタン2mL+生食」のところを「硬膜外投与、フェン...
事例区分:事故
事例ID:A6BC2CC6D43B620D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.整形外科医師が禁食中の患者の輸液管理について、患者が透析中であることから腎臓内科医師に相談したところ、翌日...
事例区分:事故
事例ID:A94F8EF490846EC33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
有害事象があり当日の抗癌剤投与は中止であった。外来医師Aは患者に中止を説明しなかったために、患者は抗癌剤投与の...
事例区分:事故
事例ID:AAEAC305012AEA987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
双胎妊娠の流産後の血圧が徐々に高くなり190/107まで上昇したため、上席医師に相談しニカルジピン2分の1アン...
事例区分:事故
事例ID:AC8A70718CF60241E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌治療後の頸部再発に対し、抗がん剤(シスプラチン+5Fu)+分子標的薬剤(アービタックス)による化学療法...
事例区分:事故
事例ID:AC8B26070F2CF1A54
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド40mg 1錠と処方入力するところをフロセミド40mg 4錠と誤入力してしまい、患者が内服した。退院...