事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A08F8FA9D821E05B0
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中使用した合わせガーゼを閉胸前の心膜閉鎖前に器械出し看護師と員数確認を行った。その際、1枚ガーゼの数が不足し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9EE042497A25FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A15375C23F42D3149
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶルートからキュビシン投与指示があり、15時50分混注を行なった。シリンジ内に約5mLの泡立ちがあった為1分...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BC70C50157C41
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Ｆｒを20ｃｍ程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A23794C13F7F74B01
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
3ヶ月前、撮影のCTにて縦隔内異物を疑う所見を認め、さかのぼって2年前年の術前後のCT・X-Pを確認したところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A31B2EAD87DCE7602
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＰＣＰＳ回路から輸液を実施しようとしてルートにつないだ。ルート内に血栓を認めたため血栓除去するために三方活栓の...
事例区分:
事故
事例ID:
A42256DE6F1921C58
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＩＣＵでは通常、抑制帯やミトンと皮膚の摩擦を予防する目的にオルソラップやエスアイエイドを用いて皮膚保護を行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F63AE6B1ED64589
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．冠動脈バイパス術中、バイパスで使用する内胸動脈と、左足より大伏在静脈を採取し終わり人工心肺を回す準備をして...
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