事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A89ACCFF7FE730
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行中、19時に直接介助看護師が交代時のガーゼカウントで普通ガーゼ（ライン入り）が1枚不足して...
事例区分:
事故
事例ID:
A12CE96CE32EE1583
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師２名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C3941DCF8167B78
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・14時30分頃、リハビリ施行目的にて訪室。バイタルサインやECG等確認し、実施上問題無い事を確認。W-up後...
事例区分:
事故
事例ID:
A24E927C711BB3201
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．患者は全身の筋緊張強くミダゾラム・エスラックス持続投与にて鎮静し、人工呼吸器管理を行っている。 ２．病状...
事例区分:
事故
事例ID:
A33E5A974599DA40E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より「プレセデックス1V+Ns48mL 初めの10分間のみ90mL/h」の指示あり。初めて使用する薬剤であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BB0DC0B37D41DCF
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
パーキンソン病に対する脳深部刺激療法目的で当院脳神経外科に入院し、翌日に脳刺激装置埋込術（両側）を施行した。約...
事例区分:
事故
事例ID:
A40E017C0423B82F3
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．食道裂孔ヘルニアがあり、エンテラルフィーディングチューブをICUで挿入した時挿入困難があった。 ２．エン...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E063AC57C94FAB
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテル挿入時に使用したガイドワイヤーの抜去を忘れ、体内に遺残させてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A49744C1461403569
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：20 手術室入室、8：45 挿管実施、8：54 腹臥位に体位変更した。 9：27より「椎弓形成術・頚椎部分...
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