事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:事故
事例ID:A09126044EF545E0A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、呼吸苦ありX線にて気胸と診断し胸腔ドレナージを実施した。
事例区分:事故
事例ID:A0AAAD1EC192566A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:事故
事例ID:A15C61DD4683E99E4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師2名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:事故
事例ID:A16EE05BAB9CB63B9
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:00頃出勤してきた看護師が病室の床に倒れていた患者を発見する。 患者は7:40頃よりベッドサイドに端坐位と...
事例区分:事故
事例ID:A17A4E79DBBDA1D1A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日はエアコンのスイッチを入れるために、ベッド柵に掴らずに歩行し転倒した。そのため、左大腿骨頸部骨折となり観血...
事例区分:事故
事例ID:A19F8B10F661C5A39
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
他院より手術目的で転院。他院では認知症治療病棟に入院されていた。説明すれば理解得られ、コミュニケーション可能と...
事例区分:事故
事例ID:A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:事故
事例ID:A1E4382FFF23D4D39
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:事故
事例ID:A1F71C29E66037805
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入院9日経過し、転倒歴あったが、状態安定していたため、病室内でベッド位置を変更する。 2.排泄時は、ナー...