事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05AA91CC6EEE5B92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:事故
事例ID:A068DEFA74BFE2F43
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始1h後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:事故
事例ID:A078D339F950FA11F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿部にMEPモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:事故
事例ID:A12CE96CE32EE1583
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRIが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師2名が手術室内で待機していた。外回...
事例区分:事故
事例ID:A1D84C68C71107924
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A271FF6AC48189CEF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:事故
事例ID:A3AA9304EC57DCF88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ALSのため、在宅よりNPPVにて呼吸管理中の患者。午前0時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:事故
事例ID:A4AFC926806175E94
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用し...
事例区分:事故
事例ID:A61C094D3442A02D0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食事中にムセがみられ、食事は継続的観察下で摂取していた。家族見守りで食事中、ナースコールあり。呼吸困難感に対し...
事例区分:事故
事例ID:A84D559CA898A8156
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVポートの造設4日後、右側胸部の皮下腫脹を認めた。そのため、X線及びCT検査をしたところ、CVポートからカテ...