事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
事故
事例ID:
A008E6FD61195A865
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設＋噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ（16Frガストロストミーチューブ）が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:
事故
事例ID:
A078300C2EAF50A53
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はＲＲ20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9EE042497A25FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E59DE715FA1A278
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器はウイニング中だった。 1.10:45経鼻栄養チューブ（ジェイフィード８Fr）から注入を開始するため...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E8D70F1779BE99
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下歯肉癌のため、右下顎区域切除して９日目の患者。検温のため訪室した際、メルカーカテーテルが抜けているのを発見。...
事例区分:
事故
事例ID:
A190BC70C50157C41
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Ｆｒを20ｃｍ程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AEB61662101C474
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＲＡＳＳ：-1〜0身体抑制は行わず経口挿管中。呼吸器離脱に向け呼吸器設定変更段階にあった。肺うっ血による呼吸状...
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