事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0015DA1427930D33
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛に対しボルタレン坐薬使用、鎮痛剤点滴、ＭＲＩ撮影の指示あり、外来処置室ベッド上左側臥位にて坐薬を挿入した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A038D823C48FFF4D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、症候性てんかんがあり、側彎症術後で経口摂取が困難となり胃瘻増設していた。朝の内服指示にフェノバールエリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A08DBB4112188307F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸多発ポリープに対して入院で内視鏡治療を行い、入院中は外来内服量の倍量（2.75mg→5.5mg）のワーファ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AAAD1EC192566A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8858ED41CA2118
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフピーＯＤ錠とその他の薬剤を粉砕し経管栄養剤に混合した。胃管の気泡音の確認が確認出来ず，胃内容量の吸引もでき...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E1F2973650DCAA7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:
事故
事例ID:
A15375C23F42D3149
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶルートからキュビシン投与指示があり、15時50分混注を行なった。シリンジ内に約5mLの泡立ちがあった為1分...
事例区分:
事故
事例ID:
A157D8A99F142C9FE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:
事故
事例ID:
A17D1700FC87D5FFC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の造影ＣＴでの評価必要のため造影剤を使用した。何度も造影検査は実施されていた患者であった。造影剤投与後呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C875C023A7C654B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
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