事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A041E356FC7B53FDC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食を摂取後、室内のマットに臥床したことを確認して退室した10分後にナースコールがあり、訪室したら、左頸部をつ...
事例区分:事故
事例ID:A0870D393D47E6EAE
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病あるため、化学療法施行中は、各食前・21時と1日4回の血糖測定の指示があり、各食前はスケールAと21時は...
事例区分:事故
事例ID:A0B8858ED41CA2118
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠とその他の薬剤を粉砕し経管栄養剤に混合した。胃管の気泡音の確認が確認出来ず,胃内容量の吸引もでき...
事例区分:事故
事例ID:A157D8A99F142C9FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:事故
事例ID:A1C8E59ADC96BBF36
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
X病棟に患者Aが入院し、入院支援室で持参薬が回収された。入院支援室の担当者は、薬剤部に持参薬を送る際に添付する...
事例区分:事故
事例ID:A23029AC0CF9C33FE
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日、状態が安定していたため部屋移動したが、その後に落着かない状態が認められた。当日夜間、安全確保のためにディ...
事例区分:事故
事例ID:A24C9145DA8D20C41
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を0.2mL/hのところを2mL/hで誤入力した。看護師が気付かず10時頃実施した。15時にAPT...
事例区分:事故
事例ID:A271FF6AC48189CEF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:事故
事例ID:A2AE43590F214E824
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
B児の母親より、プレイルームで児同士がぶつかったとの報告があり、確認すると患児2人が遊んでいたところ、A児の踵...
事例区分:事故
事例ID:A2E422994D837B6EA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は退院の要求が強かったが、病棟での生活は落ち着いており、切迫した精神症状は観察されていなかった。行動制限上...