事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21:00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:事故
事例ID:A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:事故
事例ID:A4A313D92286A2F33
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.27週と2日の早産・超低出生体重児・双子の男児、第2子。肺が未熟なため出生後より呼吸状態が安定せず。気管内...
事例区分:事故
事例ID:A8C2CEF1C0A06F757
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21時の栄養前にチューブや固定バー、固定テープを確認し問題なく栄養を開始した。児は覚醒して体動もあったが落ち着...
事例区分:事故
事例ID:AA808A16205BDDD65
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前10時半頃、NICUにて血液・腫瘍科医2名で患児の腰部の左腸骨から骨髄穿刺・生検を施行。骨髄生検の検体は採...
事例区分:事故
事例ID:AD002DD4D97503FC9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルチコール投与中であったが、点滴にリン酸ナトリウムを混合し、混濁した薬剤を投与してしまった。