事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A068DEFA74BFE2F43
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始1h後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:事故
事例ID:A5C238EF778D0A248
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:00頃、経皮的胃瘻造設術に際し、胃粘膜損傷があり、それに伴い穿刺針を一旦抜去し再挿入した。胃瘻は胃内に留...
事例区分:事故
事例ID:A65AD01AF4F4DB96D
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:事故
事例ID:AC56A9CFFE9E91694
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開し人工呼吸器官理中の患者。看護師2人で右側臥位から左側臥位へ体位変換中に気切部よりゴロゴロ音あり。アジ...
事例区分:事故
事例ID:AEA72B2C49CB31809
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入院翌日、口腔ケアにて歯の動揺(前歯、左上奥歯、右下奥歯)に気づき、主治医が歯科依頼を指示し、申し込みを行...