事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
事例区分:
事故
事例ID:
A15375C23F42D3149
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶルートからキュビシン投与指示があり、15時50分混注を行なった。シリンジ内に約5mLの泡立ちがあった為1分...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E4382FFF23D4D39
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイド訪室時、ガーゼが床に落ちており、ドレーン類を確認。ドレーン類は抜けておらずガーゼ保護する。大切なド...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE0CF2E2D5F9C5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈から上記目的のためにCVカテーテル及び透析用カテーテル（ブラッドアクセスチューブ）を挿入した。その際...
事例区分:
事故
事例ID:
A31B2EAD87DCE7602
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＰＣＰＳ回路から輸液を実施しようとしてルートにつないだ。ルート内に血栓を認めたため血栓除去するために三方活栓の...
事例区分:
事故
事例ID:
A37913BF37ADF3962
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食時、竹の子が含まれた食事が提供された。患者は、竹の子を取り除き昼食を摂取された。そのことを患者から報告を受...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DB870159C998EA1
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
敗血症ショック・凝固障害を来たし、ICUに入室。低栄養あり、両側胸水あり呼吸状態の悪化を来たしていた。午前11...
事例区分:
事故
事例ID:
A42256DE6F1921C58
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＩＣＵでは通常、抑制帯やミトンと皮膚の摩擦を予防する目的にオルソラップやエスアイエイドを用いて皮膚保護を行って...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BC120A031D051B2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２３時０４分、動脈ライン固定のエラテックスの滲み出しの色が、鮮血色に変化し、直後に出血を認めた。医師とともにテ...
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