事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A89ACCFF7FE730
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行中、19時に直接介助看護師が交代時のガーゼカウントで普通ガーゼ（ライン入り）が1枚不足して...
事例区分:
事故
事例ID:
A086ADC7065A35AF7
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
内視鏡視下椎弓切除術（L2/3、L4/5）の予定。L2/3椎間除圧施行。つづいてL4/5椎間除圧のためにX線透...
事例区分:
事故
事例ID:
A08F8FA9D821E05B0
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中使用した合わせガーゼを閉胸前の心膜閉鎖前に器械出し看護師と員数確認を行った。その際、1枚ガーゼの数が不足し...
事例区分:
事故
事例ID:
A09126044EF545E0A
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後、呼吸苦ありＸ線にて気胸と診断し胸腔ドレナージを実施した。
事例区分:
事故
事例ID:
A091E891B40A224A0
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中にマキュエイド使用して硝子体を可視化するために、マキュエイド注入した。少量ずつ注入し数回実施した際、シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B12FB384113F332
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膿胸に対する開窓術施行。開胸時に横隔膜を損傷し、当初は気がつかなかったが、操作を進めるうちに気がついた。外科の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9EE042497A25FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A12CE96CE32EE1583
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩが設置された手術室で、開頭術施行中。術中迅速病理提出のため、外回り医師２名が手術室内で待機していた。外回...
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