事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A53A9D4B27A37A074
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。3日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:事故
事例ID:A1FFBBE366950C240
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
発熱、痰量が増えたため、胸部X?Pを撮影すると、気管内に異物があった。患者本人の訴えはなく、動揺歯もなかった。
事例区分:事故
事例ID:ADF6178989E71913D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸痛などを訴え救急外来をwalk-inで受診した。ECGを取ったが、V1とV3が逆に付けられていたようで、ST...
事例区分:事故
事例ID:A1B2DD6D25E0C3FF4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30W0D 帝王切開で1,365gで出生 手術室で挿管 21:00 NICU入室し採血実施 Glu26mg/d...
事例区分:事故
事例ID:A34B8F41E2EDBA2D6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、NICU入室。正誤3日目、体位交換時、右上腕〜肩にかけ腫脹ありPIカテーテルの漏れあり、医師が左下肢に...
事例区分:事故
事例ID:A65AD01AF4F4DB96D
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:事故
事例ID:A079C8AC72E1BF5B5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ(テガダーム)を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A19F8B10F661C5A39
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
他院より手術目的で転院。他院では認知症治療病棟に入院されていた。説明すれば理解得られ、コミュニケーション可能と...
事例区分:事故
事例ID:A30A9AB841EA9EB42
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了後の確認X?Pに、線状の陰影が写っていた。そこで、エンドラクターの取り出しができていないことが判明した...
事例区分:事故
事例ID:ABAE39DD5B2E3ADB7
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
9時に看護師Aが左手手背部に24Gアンギオカット留置針で血管確保し、採血後、ルートをつないで自然滴下確認後にテ...