事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01AE09EECE9F0188
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1020FCD52C220401
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にＨＬＡ半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性ＧＶＨＤによる下痢と39度を超え...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A2353695B1500C2C7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術閉腹時、腹腔内に19FのJ-BAC、筋膜下に10FのJ-BAC、皮下に10FのJ-BACを三か所に設置。術...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AA6BC8747246CE4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室に入室後、硬膜外併用全身麻酔を施行。 2.術中に頚部郭清があるため中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈か...
事例区分:
事故
事例ID:
A3476A2B0BFB2F25A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３ヶ月前にＣＶポート挿入、ＣＶポート利用しＦＯＬＦＩＬＩＮＯＸ投与行っていた。ＣＶポート穿刺時、逆血・生食フラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A54F788CF7DA883F5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下静脈よりＣＶ挿入時、鎖骨中点より２横指下を穿刺点とし、胸骨切痕へ向け針をすすめたが逆血がなく試験穿刺を...
事例区分:
事故
事例ID:
A6705900E14EDCFE7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F0D3251C6F4459
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対し心拍動下冠動脈バイパス３枝施行。ＩＣＵ入室。 翌日、抜管後の呼吸・循環動態は安定、ＸＰ上で皮下気腫...
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