事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A28A52F7C4928D732
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外チューブはペリフィックスカスタムキットに含まれている固定用テープを用いて固定しているが、手術終了後に患者...
事例区分:事故
事例ID:A95C3CB272A8146DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸穿孔の術後で、膀胱直腸窩にドレーンが挿入されていたが、集中治療室退室翌日頃より、術後のせん妄があった。...
事例区分:事故
事例ID:A975AECFC83543FAA
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血患者に対してスパイナルドレーンを留置していた。8日目に長期ドレーン留置及び感染のリスクの可能性があ...
事例区分:事故
事例ID:A9A51F14D9F817B49
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド移乗の際、モニターコード類を外して移動しようとしたところ、硬膜外ルートが心電図コードにひっかり、硬膜外ル...
事例区分:事故
事例ID:AAB1D7D292197E112
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症で開窓術を施行した患者。 手術は問題なく終了したが、術後3日目に留置してあるドレーンを抜去した...
事例区分:事故
事例ID:AD2DE53DE1F9DA79F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外カテーテル抜去時、先端8cmの位置から抜去困難となった。体位を様々に変えて抜去を試みたが抜けず、椎間関節...
事例区分:事故
事例ID:AF8271AB2B74A5E9F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析カテーテル留置術施行。待機的な腹膜透析導入の方針により、カテーテル出口部は作成せず、皮下に留置したまま...