事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CF8DE6297653019
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右膿胸に対し開窓術施行、気管切開術施行している患者。呼吸状態が悪化し、10日後7時頃、気管切開口よりスパイラル...
事例区分:
事故
事例ID:
A62FD6481EEDEF6FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の既往があり、外科的にバルン型胃ろう造設をし、経管栄養を行っている患者。胃ろう造設後はミトン抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D29ECFD49968373
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 17時40分頃に夕方の血糖測定のため訪室し、血糖測定、サクション実施した。 安全帯とミトン使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A709A54E9DAB8FBCE
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間入眠できていない患者に対してプロポフォールを持続投与した。日中の覚醒を考え、6:30にプロポフォールを中断...
事例区分:
事故
事例ID:
A710B51301B32F493
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜勤の担当看護師とダブルチェックし人工呼吸器の申し送りを受け、気切部、カフ圧や人工呼吸器の設定の確認実施。約3...
事例区分:
事故
事例ID:
A758C8E34E0CF483B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4時05分、舌根沈下様の呼吸が出現、無呼吸出現から呼吸停止をきたした。脈拍も弱くなり心臓マッサージを開始、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F5840793154B78B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故当日は、IABPカテーテル留置中であったが、患者自身がティッシュを用いて痰を自己喀出できるよう、身体抑制や...
事例区分:
事故
事例ID:
A97644BB50E2D77E2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．一般病棟帰室されご家族の付き添いあり、危険行動なし。 ２．21時頃より不眠、意味不明言動がみられるようにな...
事例区分:
事故
事例ID:
AA075AA36AD3B08F2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より声がけに反応し、手足を動かしていた。そのため、抜管の危険性が有り両手にミトンを着用し抑制帯で、両手を抑...
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