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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1291D0DA3CB55818
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
変性後側弯症に対し、後方からの経皮的椎弓根スクリューシステムによる後方固定術の際、前回手術(側方腰椎椎体間固定...
事例区分:事故
事例ID:A2AE0FB9157D4A7D1
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、下顎を一時離断し、腫瘍摘出後下顎プレート、スクリューで固定した。2個のプレートにて固定したが、下顎部に...
事例区分:事故
事例ID:A3BC9DD482C30FBBF
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔にて腹腔鏡補助下S状結腸切除術施行。翌日、撮影の腹部CT画像にて腹腔内異物を確認する。この時点で、手術...
事例区分:事故
事例ID:A3C842191E294497B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊髄腫瘍摘出術を施行。執刀医は、執刀開始前に器械出し看護師から18G針を受け取り、第2胸椎棘突起に背側からペン...
事例区分:事故
事例ID:A4601F6BA29F178D3
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6年前、上記手術施行。閉胸前のガーゼカウントでガーゼが一枚合わなかった。 術野内・手術室内を人数を集めて捜索し...
事例区分:事故
事例ID:A6A918E25BEFB9681
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性呼吸不全、間質性肺炎急性増悪の診断で入院となった患者。乏尿、腎機能増悪を認めており、高カリウム血症による不...
事例区分:事故
事例ID:A6B1E5BB841A69643
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡下経鼻腫瘍摘出術を施行し、腫瘍は全摘出された。実際にはトレックスガーゼ1枚と長タンポンガーゼ(X線造影糸...
事例区分:事故
事例ID:A9B52A64BF748E920
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1年3ヶ月前、内視鏡下副鼻腔周術を行った。術後止血目的で両側副鼻腔内にガーゼを留置し、術後2回に分けて抜去した...
事例区分:事故
事例ID:AA42348367AD9E9CB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
チューブ挿入が困難であったため、一旦チューブを抜去したところ、チューブの一部が欠損していた。脱落部分は髄腔内あ...
事例区分:事故
事例ID:AABEF66AD2DDA859C
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16:24 閉腹開始となり,ガーゼカウント1回目及び器械カウントを行った。記録上,体内に入れたガーゼは3枚あり...