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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06D9F3326BC60399
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹臥位で左踵部壊疽に対する手術の施行中、ベッドの軽度なローテーションをかけた際に患者が手術台から転落した。
事例区分:事故
事例ID:A2D0B3C6DC88410FC
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.膀胱がん切除術のため、麻酔科医師が脊椎麻酔を行った。マーカイン高比重液1.6mLを投与後、仰臥位へ戻した。...
事例区分:事故
事例ID:A399D773DCDAD0815
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析用の血管留置針を用いて腹腔穿刺し、血管留置針の外筒を腹壁を貫通した状態で皮膚に固定した。時間経過後にこの血...
事例区分:事故
事例ID:A51AFD6E96411899A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.8:50モニター観察中、スタッフルームまで響くほどの力で保護室のドアやコンクリートの壁を握りこぶしで叩いて...
事例区分:事故
事例ID:A5935973DD1073826
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍術前の診断血管造影を鎮静下で施行。鎮静が浅く、局所麻酔および穿刺時に体動があったため、複数名で抑制しなが...
事例区分:事故
事例ID:A602AC0B8FB71CC53
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.循環器内科病棟の重症個室で使用して透析予定だった。9:45、CEが左上肢シャントより透析開始。意識清明。 ...
事例区分:事故
事例ID:A6C34580991A9ADDB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下葉肺癌のため、胸腔鏡下右下葉部分切除施行後の患者。既往に腎癌、膀胱癌あり、両側腎臓、膀胱摘出しているため、...
事例区分:事故
事例ID:A8245504AB3BB0BEF
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直腸がんにて腹腔鏡補助下低位前方切除術を施行した。手術中は問題なくリークテストにおいて異常を認めなかった。手術...
事例区分:事故
事例ID:A860208AEC8A86210
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心室中隔欠損部の閉鎖術を体外循環使用し心停止下で心内修復術を行った。心内修復が完了し大動脈遮断解除直前に送血管...
事例区分:事故
事例ID:A861D3244CCE97F39
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全にて弁置換後に気管切開され、終日1LTピース使用していた。 8時頃訪室した際、深大性の呼吸をし...