事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00822A1288BB1C78
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A585FE8454747881D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.椎弓形成術施行。手術終了時にドレーン挿入した。 2.顕微鏡を用いて、皮下・筋層を細かく縫合した（縫合の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A62FD6481EEDEF6FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の既往があり、外科的にバルン型胃ろう造設をし、経管栄養を行っている患者。胃ろう造設後はミトン抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A833DC9BA61D47C48
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ルート交換日であったためルートを外した。外したルートから空気を引き込み、急いでルートをつなごうとした。直後に呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B8D91D5D3E20D74
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、人工呼吸器管理中、気管カニューレにランツ式を使用していた。16時45分頃日勤看護師と夜勤看護師は、引継...
事例区分:
事故
事例ID:
AA075AA36AD3B08F2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より声がけに反応し、手足を動かしていた。そのため、抜管の危険性が有り両手にミトンを着用し抑制帯で、両手を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4A7E30AC43A698D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
VAC療法施行しており、10時頃VAC交換施行し介助についた。創部をデブリドマン及び洗浄が行われ、ドレッシング...
事例区分:
事故
事例ID:
AC6CC3A23C1B74C8E
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時より気管切開部位より声漏れあり。呼吸器の1回換気量も400mlほどあり。気道内圧30前後で推移し、気道内...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF293D49ABFDD5F2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
状結腸切除術後２日目、９時半に訪室すると、ベッド上に四つん這い状態でダグラス窩ドレーンやチューブ類は体を１周し...
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