事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DC231F5EB66D89B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:事故
事例ID:A45606CD51E46BAF5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポートとコネクタを認めたが接続されているはずのカテーテルを確認できなかった。 透視室に移動し、透視下に確認した...
事例区分:事故
事例ID:A6755259CBFC9CEB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エキシマレーザー1.4mmから1.7mmにサイズアップしたところで、オートインジェクターのソリューションフラッ...
事例区分:事故
事例ID:AAB5D08AF10B00BBA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋骨形成術施行。骨上ドレーン留置し、術後、医師1が弾性包帯(5cm幅)で頭部圧迫固定した。 2日後の9時30...
事例区分:事故
事例ID:AB0A9585D5F7353AD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺動脈と人工血管の吻合が終了、下大静脈と人工血管の吻合終了直前に、下大静脈の内膜に針をかけるため脱血管を持ち上...
事例区分:事故
事例ID:AB2EE5AA7839BD38E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IMRT患者の個別線量検証を実施した。その際、線量計による中心線量には異常なかったが、フィルムによる矢状断面線...
事例区分:事故
事例ID:AB5B2DF6E60CFE095
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後人工呼吸器管理のため、手術室から退室する際に搬送用呼吸器に接続したが、呼吸回路の誤った組み立てと患者の換...
事例区分:事故
事例ID:AD2D24736E113A864
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の入院中に右そけい部に留置されていたCVポートが劣化したため、入れ替え術を施行した。退院後、患者本人よりC...
事例区分:事故
事例ID:AD518016B96963E07
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔下でストリッピング術を施行した。 仰臥位から腹臥位に体位変換後、小伏在静脈瘤のストリッピングを施行した...
事例区分:事故
事例ID:AE3143C2A26A70AAB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右乳房切除・センチネルリンパ節生検・ティッシュエキスパンダー挿入の患者を担当した。電気メスホルダーはメーヨ台の...