事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F65664990593C21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が3袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:事故
事例ID:A2D960680E11559C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
表情暗く、活気ない。エレベーターホールで転倒した。会話は成り立つが、ソワソワしている。頭部CT問題ない。BUN...
事例区分:事故
事例ID:A47BF16D948F88334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者A。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Bの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:事故
事例ID:A49E40A16205D912D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に降圧剤が持続的に投与されていた。8日間、エナラプリル0.15mg、トラクリア8mgの処方が、エナラプリル...
事例区分:事故
事例ID:A4B7980F653C21861
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
非ホジキンリンパ腫を発症し他院にて化学療法を施行されていたが、2ヵ月後に再発し、当院にて同種末梢血細胞移植を施...
事例区分:事故
事例ID:A768F16B088AE7970
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤のリーダー業務中、17:40頃、プレドニン内服薬を中止し点滴に変更する、という一般指示を受けたが、患者の薬...
事例区分:事故
事例ID:A84A84F3F65C9EC4A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対し、顕微鏡下椎弓切除術を施行。術翌々日、排便がないとのことでプルゼニドを投与したが排便を認...
事例区分:事故
事例ID:A918D409EC6036786
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院で化学療法後,外来での内服治療へと変更。 メソトレキセート錠2.5mgを週1回内服の予定であったが,連日の...
事例区分:事故
事例ID:A9A68E8434538DEC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症心不全でCCU管理をしていた患者が、状態改善し一般病室に転室になった際、CCUで内服していた利尿剤の一部の...
事例区分:事故
事例ID:AA0C18A2E01538345
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:20 ナースコール「薬の空まで一緒に飲んじゃった」と報告あり。ピタバスタチン(当院採用薬:リバロ)のみ空シ...