事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3B4AC9326A6601F3
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右側胸部から胸水穿刺施行した。確認のX?Pにて、ややairが認めた。CT撮影し、少量の気胸が判明した。
事例区分:事故
事例ID:A47BF16D948F88334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者A。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Bの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:事故
事例ID:A4B7980F653C21861
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
非ホジキンリンパ腫を発症し他院にて化学療法を施行されていたが、2ヵ月後に再発し、当院にて同種末梢血細胞移植を施...
事例区分:事故
事例ID:A4C71DAD2F6AA9BDA
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVポートから抗癌薬投与を行った際、患者から疼痛の訴えがあった。滴下は良好で、刺入部周囲に腫脹が確認されなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A59D7592FBF31E61E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時10分頃、CVリザーバー(パワーポートMRI)からの点滴が残100ミリリットル、1時間80ミリリットルの...
事例区分:事故
事例ID:A726F6925BA23D4F4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院3日目の6時4分、看護師が訪室すると、患者はベッドサイドに横になっていた。看護師は患者の状態を観察し、左後...
事例区分:事故
事例ID:A758C8E34E0CF483B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4時05分、舌根沈下様の呼吸が出現、無呼吸出現から呼吸停止をきたした。脈拍も弱くなり心臓マッサージを開始、医師...
事例区分:事故
事例ID:A768F16B088AE7970
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤のリーダー業務中、17:40頃、プレドニン内服薬を中止し点滴に変更する、という一般指示を受けたが、患者の薬...
事例区分:事故
事例ID:A995C2F46FCD33085
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性白血病に対して骨髄移植後37日目の患者。移植自体は現時点では順調で血液の回復もみられていた。 移植前から大...
事例区分:事故
事例ID:AA8086531BF3FC07E
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血小板減少の原因精査目的で、骨髄検査の手順に沿って骨髄穿刺と骨髄生検を実施。その後、看護師により通常の骨髄検査...