事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DC231F5EB66D89B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:
事故
事例ID:
A45606CD51E46BAF5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポートとコネクタを認めたが接続されているはずのカテーテルを確認できなかった。 透視室に移動し、透視下に確認した...
事例区分:
事故
事例ID:
A6755259CBFC9CEB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エキシマレーザー1.4mmから1.7mmにサイズアップしたところで、オートインジェクターのソリューションフラッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0D3AEA422A11D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5:50頃、看護師Aは当該患者の吸引（気管・口腔）、人工呼吸器点検、体位変換（人工呼吸器側）を行った。その後再...
事例区分:
事故
事例ID:
A90047ABC595D626D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術に使用するレーザー本体を、当日朝、皮膚科外来より、形成外科医師が借用し、手術を行う予定であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7EDBC023FD7F5A3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中、呼吸器に搭載されている酸素ボンベにパイピングを切り替え部屋移動した。その後、病室のパイピング...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB5D08AF10B00BBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋骨形成術施行。骨上ドレーン留置し、術後、医師１が弾性包帯（５cm幅）で頭部圧迫固定した。 2日後の9時30...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0A9585D5F7353AD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈と人工血管の吻合が終了、下大静脈と人工血管の吻合終了直前に、下大静脈の内膜に針をかけるため脱血管を持ち上...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1800CF47FC38857
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23:35ネーザルハイフロー装着前にネーザルハイフローの蒸留水が基準線まで溜まっていなかったため蒸留水が溜まる...
事例区分:
事故
事例ID:
AB2EE5AA7839BD38E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＭＲＴ患者の個別線量検証を実施した。その際、線量計による中心線量には異常なかったが、フィルムによる矢状断面線...
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