事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00822A1288BB1C78
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A01AE09EECE9F0188
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C897DC08D5FEF6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが，時々，むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ，気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8ED183066A3750
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開心術後3日目にドレーン抜去となったが抜去できず、CTを施行したところ胸骨閉鎖時に使用したワイヤーにドレーンが...
事例区分:
事故
事例ID:
A1020FCD52C220401
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性リンパ 性白血病患者にＨＬＡ半合致末梢血管細胞移植を実施。その後、消化管性ＧＶＨＤによる下痢と39度を超え...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
事例区分:
事故
事例ID:
A175075F3452E42A5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師（新人）が、移動前にCVルートのヘパリンロックを行なう際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続をは...
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