事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0941BDE4721880EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症疑い、ショック、脾梗塞、膵尾部炎、AfのPt。CVPラインからVラインに変更した。9日後8:30には前勤...
事例区分:事故
事例ID:A0F65664990593C21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が3袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:事故
事例ID:A11AFCD578F42D1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
母親の要望により錠剤へ変更。当日、診療録にはバルプロ酸の増量と医師は記載した。処方の際、デパケン錠500mg(...
事例区分:事故
事例ID:A14D1AB26B652DE7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌に対しRFAを行う予定であった。前日にパス入力行い、術前投与のフェンタニル処方はパスには含まれておらず...
事例区分:事故
事例ID:A22500FC70EC34D69
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ球菌性皮膚熱傷様症候群で入院した。入院した日からバンコマイシン40mg+生理食塩液5mL 5mL/h 1...
事例区分:事故
事例ID:A233EA31D26D4452F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録室にいた看護師に主治医より「フェノバール準備して」と言われたため、総合リーダー看護師が、目の前にあったフェ...
事例区分:事故
事例ID:A2A658BCF44336642
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス10単位を患者に誤って投与していることに新人看護師とフリーシートを見返している際に気付く。21:3...
事例区分:事故
事例ID:A2D960680E11559C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
表情暗く、活気ない。エレベーターホールで転倒した。会話は成り立つが、ソワソワしている。頭部CT問題ない。BUN...
事例区分:事故
事例ID:A42817A4622DF3A15
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、バルーンジェクターをつなげるもクランプを開け忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A44F7A066907D7BFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
顔面神経麻痺にて緊急入院となった、同日よりステロイド点滴治療の他、バルトレックス錠(3000mg/日)を処方し...