事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件

1/3
事例区分:事故
事例ID:A000D1B9B963D3DB9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
カテーテルアブレーションの手技が全て終了したため、カテーテルやシース類を全て抜去して圧迫止血中に、血圧低下(<...
事例区分:事故
事例ID:A011D12F32A703915
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝内の2病変のうち、肝表に近い1病変に対し人工胸水下にRFAを施行中、誘導針周辺に皮膚熱傷を形成した。
事例区分:事故
事例ID:A0AA011E309A5D411
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下静脈閉塞に対する血管内治療の際、ガイドワイヤーが左腕頭静脈を損傷し、カテーテルが心のう内に至っていたこ...
事例区分:事故
事例ID:A0C4DBBE42AA8522B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝細胞癌胆管内浸潤の患者に対し、TACE施行、内側区域枝と前区域枝が栄養血管でそれぞれを選択して塞栓療法を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A14D1AB26B652DE7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌に対しRFAを行う予定であった。前日にパス入力行い、術前投与のフェンタニル処方はパスには含まれておらず...
事例区分:事故
事例ID:A25D0F2CDC4E502FC
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
アブレーション時、右大腿静脈から3本、左大腿静脈から2本のシースを挿入して実施した。手術終了後、最後の左のシー...
事例区分:事故
事例ID:A2FA9A526BF5E889A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.14時10分 透析を終了 2.15時00分 イソジン消毒、ドレープ被覆 3.消毒していなかった旧カテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A3800490CD4DC2976
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル検査中に患者皮下組織に留置針の外筒が留置されたままになった。 心臓カテーテル施行。5Fr左橈骨動脈ア...
事例区分:事故
事例ID:A5489AA6103694081
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.ICD植え込み術目的にてカテーテル室へ入室する。 2.16時36分手術開始。1%キシロカインにて局所麻酔を...
事例区分:事故
事例ID:A5935973DD1073826
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍術前の診断血管造影を鎮静下で施行。鎮静が浅く、局所麻酔および穿刺時に体動があったため、複数名で抑制しなが...