事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6705900E14EDCFE7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:
事故
事例ID:
A68AAD59E05013E12
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児は手にチューブを持ち、固定テープは前部剥がれているところを他看護師が発見し援助要請。ベッドサイドを離れる前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A7132FBF21976565E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数24週1日で出生した児。出生１４日の午後20時に徐脈を認め、医師は看護師に「ボスミン注（1mg/mL）...
事例区分:
事故
事例ID:
A72D7307282C3A02B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿のケイツーシロップ与薬欄に「投与日 K2 1包 （生後1ケ月）」が書いてあることを確認した。処方箋は出て...
事例区分:
事故
事例ID:
A9736588728AC7E2F
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝食を摂取するために、リハビリ座椅子に座らせ、その後整形外科の往診を受ける。9：15輸液チェックのため、刺入部...
事例区分:
事故
事例ID:
AB57F98339D9818E1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患児は上下肢の運動障害があり、また人工呼吸器を装着していたため体位交換は看護師2人で行っていた。14時頃、母親...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA650876A692AFAD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管管理中の児が体動にて挿管チューブの先端位置がずれ、有効換気が出来なくなった。6時過ぎSPO280％台に低下...
事例区分:
事故
事例ID:
AF74F6C09D953110A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
母親の面会あり、レスをつけたまま抱っこでの注入実施。 児は覚醒し体動していたがおくるみをし、手は抑制されていた...
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