事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0959B70A2BD2344F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
リチウム製剤を過量服用し、翌々日に緊急搬送された患者。一時人工呼吸器管理となったが、病棟に転棟している。 リチ...
事例区分:事故
事例ID:A0F608F5C4022EB12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射用ボスミンを使用すべきところ外用ボスミンが投与された。形成外科の医師は加刀前の皮下注射用として、器械出し看...
事例区分:事故
事例ID:A59AE5A5D78A8FABE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.15時過ぎに本日交換分の点滴を確認した。患者の箱の中に抗菌薬が残っていた。 2.朝の情報収集時は、抗菌薬が...
事例区分:事故
事例ID:AA5EAA27D7F81CE52
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカー植え込み術の当日に、尿道バルンカテーテルを挿入した際に、軽度の血尿を認めた。その後、血尿...
事例区分:事故
事例ID:AAA0DD97AB07CF79C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野の出血を抑える目的で、医師は「キシロカインなしの20万倍ボスミン」を作って欲しいと指示した。看護師は、20...
事例区分:事故
事例ID:ABA4D8000ADBDE8C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に鎮静下で肝道シンチの検査を予定していた。 14時30分頃にアイソトープから連絡あり、検査に下ろすよう連...
事例区分:事故
事例ID:ABD4038A9569E13C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症が疑われ紹介受診し、16時小児病棟に入院した。入院後造影CTのため、トリクロリールシロップ0.8mg...
事例区分:事故
事例ID:ACCCFE719C0288340
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:45フェンタニル6mL+生理食塩水42mLを作成し,末梢1の側管より2mL/hrで開始した。20:00か...
事例区分:事故
事例ID:AD26696B82C8065F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に退院した患者。肝性脳症で緊急入院となり、トレプロストは携帯用ポンプで投与中であった。17時携帯用ポンプか...