事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:事故
事例ID:A0A474D3C4BB802D2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始3日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:事故
事例ID:A0A8265D1EA30A30A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
初診後17日目 6:40頃から胸痛の訴えあり、その後胸痛持続、嘔吐も出現し、心電図の変化、心エコーにて心嚢液の...
事例区分:事故
事例ID:A104B6F2E8242DEB5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時:点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時:側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:事故
事例ID:A10DA027A76EDEBA8
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
塩化カルシウムをPIカテーテルから投与していたが、PIカテーテル閉塞に伴い、一時的(約1時間)に末梢から投与し...
事例区分:事故
事例ID:A27420A4AB1F21D64
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着術実施後の胸部CTで、トロッカーカテーテルが肺内に挿入されていることが分かった。
事例区分:事故
事例ID:A28207EF13192367C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
事例区分:事故
事例ID:A289E67030093DABC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI入室時失語、硬縮あり意思疎通は困難であった。 手の硬縮が強く、末梢ラインが取れないと看護師から放射線科医...
事例区分:事故
事例ID:A29B6AE9D9422C201
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
指示を受けた看護師は,蓄尿バッグのチューブ内に尿の流出を確認し,固定水を注入した。固定水注入時患者は若干の疼痛...
事例区分:事故
事例ID:A389FC0702BB4628F
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工肛門造設術の術後、独語みられたが、不穏・危険行動出現なく経過していた。術後3日目にS状結腸を固定していたネ...