事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A0F149214E3C4DEB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは血液製剤を循環薬剤ルートより投与したが、約１時間循環薬剤が投与されなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A503D94451F7EC4D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回１４時にモルヒネの混合液を交換していた。１４時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A59AE5A5D78A8FABE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．15時過ぎに本日交換分の点滴を確認した。患者の箱の中に抗菌薬が残っていた。 ２．朝の情報収集時は、抗菌薬が...
事例区分:
事故
事例ID:
A635DE5D0518861E9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時間帯に自己抜去したため、再度血管確保を行った。夜間1時の勤務交代時に患者が睡眠中であるため点滴刺入部の確...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C42003CD16E1933
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：39ドブタミン終了のアラームが鳴ったが薬剤が準備されておらず、病棟内にドブタミンがなかった。再度アラーム...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EACBA2F5B0F3474
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペニシリン系の抗生剤が禁忌薬剤であったが、カルテからの情報確認ができずペニシリン系の抗生剤ユナシンを処方し22...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA4D8000ADBDE8C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に鎮静下で肝道シンチの検査を予定していた。 14時30分頃にアイソトープから連絡あり、検査に下ろすよう連...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD4038A9569E13C8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症が疑われ紹介受診し、16時小児病棟に入院した。入院後造影CTのため、トリクロリールシロップ0.8mg...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA396610E344D3E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞の既往歴があり大腸潰瘍の出血により貧血となり心不全の増悪を繰り返していた患者。心不全の治療のため利尿剤...
事例区分:
事故
事例ID:
AD9CCA227588F19A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入後、全身発赤、血圧低下、ST変化あり頸動脈触知不可能。CPRを約1分ほど施行し、自己脈再開した。抗生剤...
▲
page
top