事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A030DE2788D777BB3
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患児は病棟ではけいれん発作や呼吸症状がないため、持続的なモニター装着はされていなかった。バイタルサインに変動は...
事例区分:
事故
事例ID:
A13A9722CD62B709B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内胚細胞腫瘍にて、腫瘍摘出手術とブロビアックカテーテル挿入術を施行した。術後経過良好で化学療法が開始された...
事例区分:
事故
事例ID:
A1674B4532D23CE24
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
VTＥの低下やSPO2が低下することがあり、カニューレバンドをきつめにするとエアリーク、VTE 、SPO2が改...
事例区分:
事故
事例ID:
A16ED4273080251FF
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児・超低出生体重児で出生。末梢輸液・臍帯カテーテル挿入困難であり、長期にわたる輸液が必要と予想されるため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A270DC1ED4513534A
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11：30 エレベートバスで入浴後、デイルームで爪白癬治療のために軟膏を塗布しようと下肢をみると、左第5趾の足...
事例区分:
事故
事例ID:
A583A0B74544EB373
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
13時30分頃、看護師と療養介助員の2名で当該患者の電動車椅子移乗を介助した。患者の両腕を肩をつかむような姿勢...
事例区分:
事故
事例ID:
A707F13A9A829B13F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前にアレルギー反応があった薬剤の禁忌記載が無かったため、医師・看護師共に気がつかず医師はアレルギー反応があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A94235EDE5D0AF9DA
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工肛門造設状態であったが以前より肛門側腸管が翻転し一部浅い潰瘍を認めていた。当日、小児心臓血管外科でグレン手...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4150EF4BF1384B6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時58分にECMO離脱に伴い、SPO2は徐々に低下。人工呼吸器設定変更行い、FiO2：0.7まで増量し、N...
事例区分:
事故
事例ID:
AA700B9D1601E13A8
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟処置室にて会陰部に留置されているドレーンを抜去し、同部に新しいドレーン（６Ｆｒ．栄養カテーテル）を留置し直...
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