事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A284300C3E93DC27F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１．脳外科手術（ＶＰシャント術）中、右頚部に皮下トンネルを作っている際にパッサーという皮下トンネルを作るための...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF91F0CCFB1F2B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺がんの患者に対し、ロボット支援下腹腔鏡下前立腺全摘術を施行後の使用後点検時に、ダ・ヴィンチのステレオエン...
事例区分:
事故
事例ID:
A576387D6B664B77E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
A74A27B4C47AEDE0C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が滅菌マイクロキャップを顕微鏡のフォーカス部に正しく接続できず，4個ある内の1個を不潔にした。看護師は申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F8DB910F39445C7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拡大および心臓拡大に伴う解剖学的偏位が大きくリード留置に非常に難渋した。術者を変更し留置に成功した。長時間を...
事例区分:
事故
事例ID:
A87E5742F7C883700
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道カテーテルの膀胱温度センサー・リードワイヤ（先端が金属）が背部に巻き込まれた状態で、気付かずにMRI撮影が...
事例区分:
事故
事例ID:
A902EE5A107101D14
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MVR、AVRの順で置換を行った。僧帽弁置換の際、誤って大動脈弁用機械弁を使用してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A9073F5C3EF578BF0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞で緊急入院をした。二日後に医師の指示で血栓予防目的でＳＳサイズの弾性ストッキングを装着した。この時...
事例区分:
事故
事例ID:
AA7F6613454A4FC18
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネブライザー吸入を始めようとしたところ、吸入器具（アストール）を患者が口で噛んで、割れたガラス破片を誤飲。
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