事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00189B5F95E40A54
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時両側瞳孔の拡大があったため眼科にて診察、この時には特に視野視力、眼底に異常は認めていない。予定通り12時...
事例区分:事故
事例ID:A16CA11B9377F2E75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
保清のため、脳室ドレナージ回路のロールクランプ2カ所と排液バッグのエアフィルタのワンタッチ式クランプの計3カ所...
事例区分:事故
事例ID:A177A3F59B07C5C8E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両性硬膜下血腫で入院。意識レベル低下を認め、左慢性硬膜下血腫に対して穿頭洗浄術を行った。大動脈弁置換術(機械弁...
事例区分:事故
事例ID:A1BDDCB513BD47230
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上矢状洞部の硬膜動静脈瘻に対して、シャント減少を目的に経動脈的塞栓術を施行した。両側外頚動脈の分枝が栄養血管と...
事例区分:事故
事例ID:A1DE56FBE8D27C576
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中は止血を十分に確認し、手術後の頭部CTで出血が無く、手術翌日のCTでも出血が無かったため、手術翌日午前か...
事例区分:事故
事例ID:A20400757A8B43172
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性水頭症の患者が急変した事例。母親から「様子が違う」とナースコールがあり,看護師が訪室したところ,あえぎ呼...
事例区分:事故
事例ID:A220EDEFFBC78002E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は髄膜腫で本院入院し,髄膜腫摘出術前の腫瘍栄養血管塞栓術を施行した。髄膜腫摘出術を施行する際は,術中出血を...
事例区分:事故
事例ID:A234C943D09BC8729
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
造影検査施行中にガイドワイヤーで内頸動脈の枝を損傷した。損傷部位が海綿静脈洞であり、頸動脈海綿静脈洞瘻となった...
事例区分:事故
事例ID:A357D2DEB379E0460
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、手術室看護師がガーゼに出血を認めた。直ちに執刀医は圧迫止血を行う。同時に血圧が高いことに気づき、血圧のコ...
事例区分:事故
事例ID:A39FCF8FC40A78EAE
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
生体肝移植を実施。退院後、イレウスのため入院していた。朝6時12分頃、自室トイレよりコールあり。看護師が訪室す...