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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D6086367A6A576A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ステントを留置しようとした際に前大脳動脈損傷を来たし、くも膜下出血を来たした。バルンカテーテルで遮断することに...
事例区分:事故
事例ID:A16CA11B9377F2E75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
保清のため、脳室ドレナージ回路のロールクランプ2カ所と排液バッグのエアフィルタのワンタッチ式クランプの計3カ所...
事例区分:事故
事例ID:A33990FAD9A7A4FCB
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下部胆管癌の患者に、胆管プラスチックチューブステントからメタリックステントに入れ替えをおこなった。 2.そ...
事例区分:事故
事例ID:A3CFE6CF4CDF58887
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気胸で入院。気胸が改善せず有瘻性膿胸となったため栄養状態改善後に肺瘻閉鎖術を実施予定だった。 2.中心静脈...
事例区分:事故
事例ID:A3D7C50AB0477D131
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
川崎病再燃のため夜間緊急入院。右手背に挿入した末梢静脈ラインから、ヴェノグロブリンIHの点滴投与を開始した。血...
事例区分:事故
事例ID:A58372E67C4B09490
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5:00 右側臥位で注入開始(看護師) 6:40 注入終了、抵抗や胃瘻部からの漏れなく白湯・エアを注入。胃瘻接...
事例区分:事故
事例ID:A827D38FC1B4FF1B4
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 9時、吸痰しようと訪室すると、夜勤看護師が吸痰ケアを行っていた。カニューレに眼をやると、ガーゼが...
事例区分:事故
事例ID:A8DB5175FA2B04016
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性化膿性胆管炎・胆管気腫にて治療中。悪性リンパ腫放射線治療後による十二指腸狭窄を有し、狭窄により経口摂取不可...
事例区分:事故
事例ID:AA263B4FC218E205B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記診断手術目的のため入院され、右頬粘膜切除術施行。手術室入室9:03〜退室11:29で、手術時間は10:02...
事例区分:事故
事例ID:AB0898EF1573D3308
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去後、呼吸困難、脳梗塞が出現した。カテーテル抜去部から空気を血管内に吸引した事による空気塞栓症が考えられた。...