事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2AE884628BCC8E73
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右開胸下 心室中隔欠損閉鎖術施行。大動脈遮断後20分くらいより、人工心肺のリザーバーレベル低下・SO2低下・C...
事例区分:事故
事例ID:A3172B1A664A630A2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
単心室、肺動脈閉鎖症、心不全、哺乳低下で入院治療中の患児。複雑心奇形があり、哺乳不良の原因として消化管の異常が...
事例区分:事故
事例ID:A83BB9A80E332B1FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺出血を繰り返し、輸血、凍結血漿などを頻回投与している。気管出血のため心室頻拍となり、顔面蒼白がみられ胸骨圧迫...
事例区分:事故
事例ID:AA071A83A407E9352
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時頃、院内製剤である「アルダクトンA散(10mg/g)」の装置瓶の残量が少なかったため、新人薬剤師Xは充填...
事例区分:事故
事例ID:AAC03F7B50B25DFBC
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心肺停止後蘇生し経過観察中の患児(家族付き添いあり)。退院間近であり、SpO2モニターのみ装着していた。患者の...
事例区分:事故
事例ID:AB87AB8BF6B900636
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
嘔吐と軟便を呈して救急外来を受診し、研修医が指導医と共に診察を行い帰宅を許可した。患児は、全身状態も保たれてお...
事例区分:事故
事例ID:AB915FFD8644F9D2F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.妊娠34週0日、里帰り分娩目的にて当科紹介受診。低置胎盤と、前置血管が疑われた。 2.分娩様式は予定帝王...
事例区分:事故
事例ID:AC6819F9373622126
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
極型ファローのため昨年BTシャント術を施行した患児,外来で経過をみていたが低酸素,チアノーゼの強い状態が続いて...
事例区分:事故
事例ID:AC97CAF99571AE7E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より「ボスミン0.8」の指示を受け薬剤準備をしていた看護師が,10倍希釈したボスミン0.8mLを作成すべき...
事例区分:事故
事例ID:ACDAEF30E03C2A0A1
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
右肘正中静脈から採血を試みるも採れず(1回目),左肘正中静脈から採血試行(2回目),1mL程度引けたところで引...