事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A39143E46B4E17CBD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査ミス。ヒート製剤であるバファリンが未調剤のまま薬を供給した。患者が3日間バファリンの服用が出来なかった。
事例区分:事故
事例ID:A4F56DCDAB343922F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外調剤薬局に於いて、小児患者(僧帽弁置換術後)に対しワーファリン(顆粒0.2%)が処方の2倍量で調剤された。...
事例区分:事故
事例ID:A72767199C4A921D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ロゼレム錠 2mg 1日1回寝前粉砕する」の医師の処方がオーダされたが、薬剤部で出力した処方せんの記載は「ロ...
事例区分:事故
事例ID:A7E4F6714955BAB82
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うつ病の亜昏迷状態で、電気痙攣法目的で医療保護入院となった患者。抑うつ状態に伴う食思低下、低栄養状態がみられて...
事例区分:事故
事例ID:A87BA10AE387518C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑定時、実際はメトグルコ250mg 4錠 分2回 朝・夕の内容であった。しかし、持参薬報告書に記載する際...
事例区分:事故
事例ID:AAC2F851DABA8B72C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院泌尿器科の院外処方であるアダラートCR錠20mgが調剤薬局にて40mgで調剤されているのを発見。患者は1日...
事例区分:事故
事例ID:AB58C43CE069E850F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬として、誤ってラミクタール(25mg)8錠分3で病棟に払い出された。病棟看護師がラミクタールの規格が違う...
事例区分:事故
事例ID:ACA9AFA8DC47C5C21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一人体制である夜間勤務時間帯に、0歳0ケ月の新生児に対し当日分として「ビクシリン1g注 0.75V×1回分」、...
事例区分:事故
事例ID:AF203FAA079E00A02
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
[薬剤師] 処方された退院処方せんの調剤で、薬剤師A(入職2ヶ月)は「ラミクタール錠小児用2mg 17錠 1日...