事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06B089207CA0C297
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは母乳3mLを3時間毎に胃管より注入指示有り。 夜勤看護師Xが、8:00の注入分を準備する為に冷凍庫から...
事例区分:事故
事例ID:A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A0FB882C21F8D7BE8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に大タオル10枚を清潔器械台に出し、リーダー看護師とWチェックで枚数を確認した。15時頃、執刀医よりガーゼ...
事例区分:事故
事例ID:A108971A2BC9BDF1A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了し、術後ICU入室後右手の橈骨尺骨神経麻痺を認めた。術中体位固定はリヒカを使用し右上肢をつり上げる方法...
事例区分:事故
事例ID:A116B5C83B98EBD86
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術後高ビリルビン血症にてICU管理中。治療方針決定のため、造影CTを施行予定となった。その後の治療方針に...
事例区分:事故
事例ID:A13E87B473D37F5D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の増悪を認め3日間ステロイドパルス療法施行。両肺の気胸も併発し、胸腔ドレーン挿入しステロイド療法+免...
事例区分:事故
事例ID:A15C7733113E0DD79
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7年前発症の急性大動脈解離に対して当科で計6回の手術歴のある患者。今回は残存する解離性腹部大動脈瘤に対して開腹...
事例区分:事故
事例ID:A1A8C9140A3881338
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんに対し、幽門側胃切除B1再建術施行。術中問題なく経過。14:30頃より39度の発熱とドレーン性状の変化を...
事例区分:事故
事例ID:A1F0A06F9CF930400
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は食道癌術後の難治性胸・腹水、腎不全に対しICUにて加療中であった。左胸水再貯留による呼吸状態悪化のため、...