事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B12540C1376F274
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術（S...
事例区分:
事故
事例ID:
A304952BF8F03CA4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管内挿管時に、プロポフォール50mLを点滴セットで用意した。プロポフォールワンショットのオーダーが入ったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A4327185CC2F2FE1F
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道静脈瘤破裂による大量出血で緊急搬送された患者に、気管挿管下での内視鏡を施行。食道下端付近では新鮮血の食道内...
事例区分:
事故
事例ID:
A448179C4F650920C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにて強心剤を投与していた。シリンジポンプは電源を繋ぎ作動中であったが、突然警報音も鳴らず電源が落...
事例区分:
事故
事例ID:
A485D6E03368592B8
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
緊急入院し、経皮的冠動脈（ステント）形成術後2日目に一般病棟に転棟となった。9時のミィテーングで一般病棟の転棟...
事例区分:
事故
事例ID:
A5361297EF2ABA3CD
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．自力での体位変換が不可能なため、褥瘡予防目的で入院後からエアマットを使用していた。 ２．発見の3日前、主治...
事例区分:
事故
事例ID:
A657B5C698DCD96BB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急激な排液は，呼吸・循環状態に影響を及ぼす可能性があるため，段階的に排液することとし， 400mLの排液をし，...
事例区分:
事故
事例ID:
A79E85B0F6A76C1E1
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎のため気管切開術が施行されている患者でO2吹流しの状態で4回/日のネブライザーの指示があった。看護師A（職...
事例区分:
事故
事例ID:
A853E316649ADEEF2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日午前中に経皮的気管切開術が施行されていた。気管切開術直後にX-P確認し、カニューレ位置は適切であることが確...
事例区分:
事故
事例ID:
A86C96025389A7E8A
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．患者は高齢で皮膚が脆弱なため、下肢の保護のためアップ帯を巻いていた。 2．昼食のため、看護師の全介助で車...
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