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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE2C0B516FFD56D1A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者の状態 患者は鎮静状態であり、心電図モニターや酸素飽和度モニター、血圧に異常はなかった。 2.発見者及...
事例区分:事故
事例ID:AFCA6556F2A972049
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1. 子宮頸癌術後腟断端陽性の患者に対し、腔内照射(RALS)による術後照射を開始した(粘膜下5mm、6Gyx...
事例区分:事故
事例ID:A6BB58223CB8BD330
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器外科より術前の肺血管評価の為の頚・胸部CTを依頼したが、そのCTには依頼していない頭部までが写されていた...
事例区分:事故
事例ID:A60AC0F56800C1B8A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
泌尿器科外来受診時、膀胱腫瘍術後のフォローにて胸部‐骨盤CTを撮影した。このCTにて膀胱腫瘍の再発、転移は認め...
事例区分:事故
事例ID:A0A0966117D150EF5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療計画用MRIで、固定具を用いて検査した。本来であれば左右の下肢が接触する部分は熱傷予防のスポンジを挟...
事例区分:事故
事例ID:A21768290C177EAB7
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
経皮的に肝内門脈前区域枝P5を穿刺し5Frシースを留置、エタノールによる肝内門脈右枝の塞栓術を型どおり施行。塞...
事例区分:事故
事例ID:ACF8377ECA5CD3286
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者は気管支喘息に対するステロイド治療目的で、入院した。糖尿病を合併しており、インスリン注射にてコントロールさ...
事例区分:事故
事例ID:AA5F6565BD5846FD6
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CTガイド下にて生検を行なったが、血管損傷しており、胸腔内に血液が貯留し、血圧コントロールや疼痛管理目的にて集...
事例区分:事故
事例ID:AC871F423EACD19F3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
食道癌吻合部再発・頚部リンパ節転移に対して術前化学療法を施行していた。術前の最終確認(手術可能か否か判定)のた...
事例区分:事故
事例ID:A1087321ED8D30917
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過去に造影剤CTは何度も施行しており、これまでアレルギーの既往はなし。通常通り造影剤CT施行した。検査終了後、...