事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A50E456D96A34881D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
実際は鎖骨下静脈よりカテーテルを留置されていたが、外頸静脈よりカテーテルを留置されていると誤って認識してしまい...
事例区分:事故
事例ID:AA16A2967F2002D48
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.14:20 ベッドに座って過ごしている患者に排尿誘導のために声をかけた。 2.患者は、ベッドから自分で床に...
事例区分:事故
事例ID:A8147D16155C12819
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背の末梢ラインよりソルデム3AG:40ml/hで持続投与中。 翌日の朝6時のラウンドでは異常なし。 6時の...
事例区分:事故
事例ID:AFE3CC940E7DEC548
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院申し込みオーダーに、医師が「牛乳完全禁」で食事を入力した。 翌日、昼食のお膳にジョアが載っていた。患者は1...
事例区分:事故
事例ID:A3A56E50D4A9408D9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血性嘔吐を主訴に小児科緊急入院となり、検査の結果、肥厚性幽門狭窄症の診断にて、小児外科に転科。 同日根治術を施...
事例区分:事故
事例ID:ADE9903DFE0EAD0CE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹膜播種巣切除術を施行したところ、約2カ月前に実施した右卵巣未熟奇形腫摘出術で使用した手袋の破片と考えられる異...
事例区分:事故
事例ID:A69F2BAF7C3537206
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニアの根治術を実施中に使用した胸腔ドレーンの種類が医師が本来使用したいものではなかった。 その医療材...
事例区分:事故
事例ID:AA4F777763700D881
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時10分頃、腹膜露出、索状物を認め尿膜管と判断。 11時15分頃、腹膜切開しポート挿入し、腹腔鏡を挿入。 ...
事例区分:事故
事例ID:A777C0A316C6B14EE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
翌朝に手術を終了となり、手術室よりICUへ入室。当日昼にICUにて抜管を行った。抜管時に四肢の異常は確認されな...
事例区分:事故
事例ID:AA81B52647AC1875C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
移植予定日前日に左母趾に水疱、血疱形成を認め、皮膚科医師に診察を依頼、血疱による圧迫で皮膚が潰瘍化する可能性が...