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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A413B398C080BA960
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、カテーテル中間部をペアンで把持して、カテーテルを切断した。次に断端部の管腔からガイドワイヤーを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A7F513D6E3DFA28AC
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
局所麻酔下で神経節への刺激反応を誘発していた際、針からの出血、上顎部腫脹を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A35143E9FEA39C847
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で口腔内手術のため、経鼻挿管で気道確保を行った。麻酔導入後に4%キシロカイン液20mLとアドレナリン...
事例区分:事故
事例ID:A80CCB181728F0031
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.4ヶ月前より血尿があり検査の結果、腎盂癌を指摘され手術目的で入院、腹腔鏡下左腎尿管全摘除術予定であった。 ...
事例区分:事故
事例ID:A4B2DA00BBEEBC6ED
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
両側乳腺悪性腫瘍の患者。手術入室時にアレルギー歴記録簿にて「アレルギーなし」と申し送られた。ライン確保時にアル...
事例区分:事故
事例ID:ACA69F4599F5436F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術の外回り看護師として、硬膜外麻酔・CV挿入他の準備を行った。その際、硬膜外に使用する予定の針や生理食塩...
事例区分:事故
事例ID:AD7E184A3C24E1EF2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
心臓血管外科の全身麻酔導入における中心静脈穿刺を計画した。エコー下にて中心静脈穿刺後、カテーテルを留置した。そ...
事例区分:事故
事例ID:AB8971E51D4F86094
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入時に麻酔科医師がCVを留置した。カテーテルは、一般的に心臓の手術時に用いているプリセップトリプルルーメ...
事例区分:事故
事例ID:A66459B77F5ED4EF9
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
通常どおりに全身麻酔導入後、経口挿管を試みた。しかし通常の喉頭鏡では挿管できず、ビデオ喉頭鏡や喉頭ファイバーな...
事例区分:事故
事例ID:AAE0A10CBA099642B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スパイナルドレナージカテーテル留置処置施行。2日後、下肢の違和感が出現しカテーテルを抜去。3日後、MRIにて脊...