事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2842CC3ACDB4A279
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヒルシュスプルング病根治術施行(手術時間10時11分〜0時48分、術中体位は載石位。術中出血量1605mL、総...
事例区分:事故
事例ID:A2C90FCA77AAAE9C0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床後、おむつ交換、沐浴を行った。6時37分に沐浴のためモニタ類を外した。6時50分沐浴後、SpO2モニタを再...
事例区分:事故
事例ID:A33D56CE59CB06BF7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3年前、ゴア社製TAGを用いてステントグラフト内挿術を施行した。術後経過は順調であり、術後6ヵ月・術後1年・術...
事例区分:事故
事例ID:A7E0A9E4FA6D9046C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サンプルの腹腔鏡カンシのディスポの鋏にシリコン製のリングが付いていたが、操作中にリングがないことに気が付き術者...
事例区分:事故
事例ID:A89CAC073D09BEE95
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSにて入院中。22時に気管カニューレと人工呼吸器のマウント部の接続が外れた状態で発見。HRの低下はなかった...
事例区分:事故
事例ID:AA27B33394A1C708D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー装着中の患者は、心臓血管内科より紹介で口腔保健科初診。紹介状にはペースメーカー装着中の記載は無か...
事例区分:事故
事例ID:AA311D5350692AF13
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨転移性骨腫瘍に対して人工骨頭挿入術が行われた。消毒はネグミンを使用。電気メスは、コンメドシステム500...
事例区分:事故
事例ID:ABE22B359544FC138
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊柱後弯症手術中、上位胸椎から骨盤まで椎弓根スクリューを刺入し、ロッドをスクリューに装着した。その後in si...
事例区分:事故
事例ID:AE0DF5DF4AF943E84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右椎骨動脈血栓化巨大動脈瘤に対して手術を施行。その後水頭症を合併し、脳室腹腔短絡術を施行した。術後経過は良好で...
事例区分:事故
事例ID:AE927D3AFC9E84B7D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【発生状況】 PCPSサポート下、心収縮能改善傾向で、血圧上昇したため、PCPS回転数を僅かに下げてみることと...